Hinweis für den Versicherungsnehmer Bewusst unwahre oder lückenhafte Angaben können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, auch wenn hierdurch dem Versicherer kein Nachteil entsteht.
Hinweis: (Verhaltensweise Haftpflichtschäden) (Verhaltensweise Kaskoschäden) (Überblick versicherte Gefahren)
Angaben zum Versicherungsnehmer
Anrede * Herr Frau Firma Sonstige
Vorname Nachname *
Firma
Straße und Hausnummer *
PLZ und Ort *
E-Mail Adresse *
Telefon
Angaben zum Fahrer
Anrede Herr Frau Sonstige
Vorname Nachname des Fahrers *
Geburtsdatum des Fahrers *
Ist der Fahrer im Besitz eines gültigen Führerscheins? * ja nein
Hat der Fahrer innerhalb der letzten 24 Stunden Alkohol, Rauschmittel, Medikamente zu sich genommen? * ja nein
Angaben zu Ihrem Fahrzeug
Es handelt sich um ein * Privatfahrzeug Geschäftsfahrzeug (umsatzsteuerpflichtig) Geschäftsfahrzeug (nicht umsatzsteuerpflichtig)
Amtliches Kennzeichen *
Aktueller KM-Stand *
Wurde der Schaden durch einen Anhänger verursacht? * kein Anhängerbetrieb ja nein
Amtliches Kennzeichen des Anhängers
Angaben zur Schadenart und zum Schadenhergang
Schadenart *
Schadentag und Uhrzeit *
Schadenort *
Schildern Sie den Schadenhergang bitte ausführlich *
Unfallaufnahme durch Polizei * ja nein
Wird gegen Sie, dem Halter oder Fahrer wegen Unfallflucht ermittelt? * ja nein
Hier können Sie den Polizeibericht hochladen: (Achtung: Insgesamt beträgt das Limit für den Upload 10mb. Sofern Sie größere Dateianhänge haben, können Sie uns diese in einer separaten E-Mail an info@confin.de zukommen lassen.)
Sie können uns den Polizeiberich auch später per E-Mail oder Fax senden
Haben Sie Schadenfotos angefertigt? * ja nein
Hier können Sie Schadenfotos hochladen (Achtung: Insgesamt beträgt das Limit für den Upload 10mb. Sofern Sie größere Dateianhänge haben, können Sie uns diese in einer separaten E-Mail an info@confin.de zukommen lassen.)
Hinweis: mehrere Dokumente können mit STRG+Maustaste in der Auswahl ausgewählt werden
Wurden Personen verletzt * ja nein nicht bekannt
evt. Zeugen benennen
Ist ihr Fahrzeug fahrbereit * ja ja, aber nicht verkehrssicher nein, es musste abgeschleppt werden
Bitte machen Sie Angaben zum Unfallgegner *
Waren Vorschäden am gegnerischen Fahrzeug erkennbar? * ja nein unbekannt kein gegnerisches Fahrzeug beteiligt
Waren Vorschäden an Ihrem Fahrzeug? * ja, Vorschaden wurde repariert ja, Vorschaden ist unrepariert nein unbekannt
Anmerkungen / Einwände
Name des Unterzeichners *
Bitte unterschreiben Sie das Formular *
Wenn Sie das Formular von Ihrem PC oder Laptop aufrufen, nutzen Sie bitte die Maus zum Unterzeichnen. Bei mobilen Geräten (Tablet / Smartphone) nutzen Sie einen Eingabestift (Touch-Pen) oder unterzeichnen mit Ihrem Zeigefinger.
Hiermit bestätige ich, dass ich die Datenschutzbestimmungen der confin GmbH einsehen konnte und gelesen habe * Link zur Datenschutzerklärung
Nach Absenden des Formulars erhalten Sie eine E-Mail Bestätigung inkl. aller Angaben aus dem Formular.
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