Hinweis für den Versicherungsnehmer Bewusst unwahre oder lückenhafte Angaben können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, auch wenn hierdurch dem Versicherer kein Nachteil entsteht.
Hinweis: Verhaltensweise Haftpflichtschäden
Angaben zum Versicherungsnehmer
Anrede Versicherungsnehmer * Herr Frau Firma Sonstige
Vorname Nachname *
Straße und Hausnummer *
PLZ und Ort *
Telefon
für evt. Rückfragen
E-Mail Adresse *
Angaben zum Vertrag
Vertragsart * Privathaftpflicht Tierhalterhaftpflicht Haus- und Grundbesitzerhaftpflicht Bauherrenhaftpflicht Drohnenhaftpflicht Veranstaltungshaftpflicht Betriebs- / Berufshaftpflicht Vermögenschadenhaftpflicht Sonstige
Gesellschaft
Versicherungsscheinnummer
Angaben zum Geschädigten / Anspruchsteller
Anrede Anspruchsteller * Herr Frau Firma Sonstige
Straße und Hausnummer
PLZ und Ort
E-Mail Adresse
Angaben zum Schadenhergang
Schadentag *
Uhrzeit (ca.)
Wo ist der Schaden eingetreten (Anschrift)? *
Wer oder was wurde geschädigt / beschädigt? *
Geschätzte Schadenhöhe
Waren Vorschäden erkennbar? * ja nein unbekannt
Wer hat den Schaden Ihres Erachtens nach verursacht? *
Bei Minderjährigen bitte auch das Geburtsdatum angeben
Schildern Sie den Schadenhergang bitte ausführlich *
Bitte nur eigene Wahrnehmungen schildern. Sonst bitte angeben, durch wen oder was der Schaden bekannt wurde
Können Sie Zeugen benennen, wenn ja, welche?
Sofern möglich, bitte Name, Anschrift, Telefon und E-Mail
Besteht ein Verwandtschaftsverhältnis mit dem Geschädigten? * ja nein
Wenn ja, welches:
Leben Sie mit dem Geschädigten in häuslicher Gemeinschaft * ja nein
Waren die beschädigten Teile von Ihnen gemietet gepachtet geliehen keiner der genannten Punkte trifft zu
zusätzliche Angaben bei Betriebs-/Berufshaftpflicht
Übten Sie bzw. der Schadenverursacher an oder mit den beschädigten Teilen eine Tätigkeit aus, bzw. haben Sie die Teile bearbeitet? ja nein
Bitte fügen Sie unter dem Dokumentenupload eine Kopie Ihres Auftrags hinzu
Anmerkungen / Einwände
Dokumentenupload z. B. Schadenfotos, Anschaffungsrechnungen, Polizeiprotokoll, Kopie des Auftrags, etc. (Achtung: Insgesamt beträgt das Limit für den Upload 10mb. Sofern Sie größere Dateianhänge haben, können Sie uns diese in einer separaten E-Mail an info@confin.de zukommen lassen.)
Hinweis: mehrere Dokumente können mit STRG+Maustaste in der Auswahl ausgewählt werden
Name des Unterzeichners *
Bitte unterschreiben Sie das Formular *
Wenn Sie das Formular von Ihrem PC oder Laptop aufrufen, nutzen Sie bitte die Maus zum Unterzeichnen. Bei mobilen Geräten (Tablet / Smartphone) nutzen Sie einen Eingabestift (Touch-Pen) oder unterzeichnen mit Ihrem Zeigefinger.
Hiermit bestätige ich, dass ich die Datenschutzbestimmungen der confin GmbH einsehen konnte und gelesen habe * Link zur Datenschutzerklärung
Nach Absenden des Formulars erhalten Sie eine E-Mail Bestätigung inkl. aller Angaben aus dem Formular.
Absenden Zurücksetzen Drucken